O abscesso hepático é uma coleção de pus circundada por uma cápsula fibrosa dentro do fígado. É o resultado de qualquer processo infeccioso que leva à destruição secundária do parênquima (tecido) e estroma (estrutura) do fígado.
Vários germes estão envolvidos em sua origem, sendo mais freqüentes em homens e entre 30 e 60 anos. Ocorre mais comumente em países tropicais. Pode se apresentar como um único abscesso ou múltiplos abscessos e, em até 90% dos casos, envolve o lobo direito do fígado.
Em sua evolução clínica, apresenta mortalidade moderada (2-12%) e pode comprometer gravemente a vida do paciente, tendo evolução geralmente fatal se não for diagnosticada e tratada de forma pronta e adequada..
Seu prognóstico e tratamento dependem do germe envolvido, sendo a cirurgia necessária em quase todos os casos complicados para sua resolução definitiva..
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Os sintomas que uma pessoa com abscesso hepático apresenta são diversos e sua gravidade estará relacionada ao agente que produz o abscesso, ao tempo de evolução e à integridade de seu sistema imunológico.
Eles serão instalados em um período variável de 2 a 4 semanas, sendo mais severos e mais rápidos em sua apresentação quanto mais jovem for a pessoa. Em geral, encontraremos:
Os sintomas serão menos intensos nos idosos. Se o abscesso estiver localizado abaixo do diafragma, podem coexistir sintomas respiratórios, como tosse e dor pleurítica com irradiação para o ombro direito.
É comum encontrar uma história de colecistectomia (remoção da vesícula biliar), cálculos biliares (cálculos biliares), consumo de álcool e diabetes.
A causa do abscesso hepático é uma infecção ao nível do fígado. A origem desta infecção pode ser:
Os abcessos podem ser únicos (60-70%) ou múltiplos (30-40%). Dependendo dos germes envolvidos, podemos dividir os abscessos hepáticos em três grandes grupos:
Não há estatísticas conclusivas sobre a prevalência de um ou de outro, pois depende do local onde foi realizado o estudo, sendo a maioria do tipo piogênico nos países desenvolvidos e do tipo amebiano nos países em desenvolvimento..
Uma clara prevalência de abscessos piogênicos foi estabelecida em pessoas com diabetes..
Enterobacteriaceae, especialmente Escherichia coli Y Klebsiella spp, são a etiologia mais comum, embora possa ser encontrada Estreptococo spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Y Bacteroides spp.
É mais frequente em países em desenvolvimento, sendo endêmica em alguns países, como o México, onde representa um problema de saúde pública..
A amebaEntamoeba histolytica) atinge o fígado através da circulação portal, sendo a forma mais comum de amebíase extra-intestinal.
Geralmente, o paciente tem um histórico de ter visitado uma área endêmica em um período que pode abranger até 5 meses antes, ou ter sofrido de disenteria amebiana dentro de 8 a 12 semanas antes do início dos sintomas.
Eles ocorrem quase exclusivamente em pacientes imunossuprimidos com infecção por HIV ou que recebem quimioterapia ou que receberam um transplante de órgão. A administração de corticosteróides aumenta a possibilidade de seu aparecimento.
Os casos são relatados por Mucor spp e Candida spp.
Além dos achados clínicos (hipotensão, taquicardia e taquipneia) e dos sintomas referidos pelo paciente, o diagnóstico de abscesso hepático envolve a realização de exames laboratoriais e exames de imagem para sua confirmação..
No laboratório, haverá elevação significativa de leucócitos, anemia e elevada taxa de sedimentação e proteína C reativa (PCR)..
Da mesma forma, os testes de função hepática serão alterados, com transaminases elevadas, fosfatase alcalina (sua elevação sugere abscesso piogênico em 70% dos casos) e bilirrubinas, e proteínas diminuídas em detrimento da albumina (hipoalbuminemia).
A radiografia simples de abdome em pé pode apresentar sinais sugestivos: níveis hidroaéreos na cavidade do abscesso. A imagem do fígado pode ser vista deslocada para baixo, maior do que o normal, ou deslocando o diafragma para cima.
Se o abscesso for subdiafragmático, a radiografia de tórax também pode mostrar alterações: atelectasia e até derrame pleural.
O método diagnóstico de escolha é a ultrassonografia abdominal, que tem uma sensibilidade de 85-95%. Tem a vantagem de ser não invasivo, de fácil acesso e barato, embora possa ser terapêutico (o abscesso pode ser drenado direcionando a punção com agulha fina).
A tomografia axial computadorizada (TC) tem sensibilidade de 95-100%, com o inconveniente de seu alto custo e não estar disponível em todos os locais, mas é o estudo confirmatório definitivo.
As complicações do abscesso hepático derivam principalmente de sua origem.
10-20% dos casos podem ser complicados pela ruptura do abscesso com subsequente vazamento do conteúdo para a cavidade abdominal, o que levará a peritonite, septicemia e sepse..
A outra possibilidade é que a ruptura ocorra por contiguidade e extensão para estruturas vizinhas, sendo a mais frequente a cavidade pleural (abscessos subdiafragmáticos) que leva ao empiema, cavidade pericárdica (aquelas localizadas no lobo esquerdo) ou mais raramente ao cólon.
Pacientes imunocomprometidos, com hipoalbuminemia grave (desnutrição) e com diabetes são mais suscetíveis a complicações. Neste último, o risco de complicações triplica.
Em geral, o prognóstico dos casos diagnosticados precocemente e tratados adequadamente é bom. A seguir estão os fatores de mau prognóstico:
Os casos complicados por sepse ou choque são aqueles que geralmente têm um desfecho fatal, especialmente no caso de abscessos que drenam para a cavidade torácica.
Assim como as complicações, o tratamento será orientado de acordo com a causa, além de considerar as condições clínicas (gravidade ou não) da pessoa no momento do diagnóstico..
Nos casos não complicados, o tratamento de escolha é a administração de medicação adequada associada à drenagem do abscesso, seja por punção com agulha ecoguiada, colocação de cateter de drenagem ou cirurgicamente..
No caso de abscessos piogênicos, os esquemas são diversos, mas sempre se utiliza a combinação de dois antibióticos de amplo espectro (se não houver possibilidade de cultura). Em todos os casos, 2 a 4 semanas de tratamento.
Os abscessos hepáticos amebianos devem ser tratados com metronidazol por 7 a 10 dias ou posteriormente com tinidazol por no mínimo 10 dias..
Abcessos fúngicos são tratados com anfotericina B ou fluconazol por pelo menos 15 dias, monitorando a alta toxicidade da anfotericina.
Embora a cirurgia fosse anteriormente a modalidade de tratamento comum, em combinação com a terapia medicamentosa, os avanços tecnológicos permitiram que fosse reservada para casos complicados.
O manejo deve sempre incluir a drenagem do abscesso. As técnicas de drenagem incluem drenagem percutânea guiada por ultrassom ou TC, drenagem por colocação de cateter, drenagem cirúrgica ou drenagem por uma técnica especial chamada colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)..
No caso de abscessos maiores que 5 centímetros localizados no lobo direito do fígado, prefere-se a colocação de cateter de drenagem, visto que foi evidenciada falha terapêutica de até 50% nos casos drenados por punção aspirativa.
A cirurgia tem sua indicação absoluta nos casos de abscessos localizados em lobo esquerdo (pelo risco de complicações com drenagem para o pericárdio), em abscessos múltiplos, abscessos loculados (septados internamente e divididos em pequenas cavidades) ou quando houve a má resposta ao tratamento após 7 dias de drenagem percutânea.
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