Bulimia nervosa é caracterizada por episódios recorrentes de compulsão alimentar descontrolada. Esses episódios de alimentação voraz geralmente são seguidos pelo uso de métodos para controlar o ganho de peso. Esses métodos de controle de peso geralmente alcançam a forma de vômito provocado, exercícios excessivos, restrições alimentares e o uso de laxantes e diuréticos. Bulimia foi introduzida pela primeira vez no sistema de diagnóstico DSM-III (APA, 1980) como sua própria categoria diagnóstica.
Nos próximos 14 anos, a descrição mais adequada da bulimia foi debatida. Os critérios diagnósticos do DSM-V descrevem dois tipos de bulimia nervosa, os tipos purgativo e não purgativo. O subtipo purgativo descreve pacientes que combatem a compulsão alimentar por meio de episódios regulares de vômito auto-induzido ou abuso de laxantes ou diuréticos. O subtipo não purgativo descreve pacientes que jejuam ou se exercitam excessivamente, a fim de compensar crises de compulsão alimentar, mas que normalmente não abusam de laxantes, diuréticos ou que não usam vômitos autoinduzidos para controlar o peso corporal. No DSM-V, um diagnóstico de anorexia nervosa prevalece sobre outro de bulimia nervosa.
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As complicações clínicas ocorrem em 40% dos pacientes, sendo a tentativa de suicídio o risco de morte mais comum desses pacientes chegando a 3%, embora menos do que na anorexia nervosa.
As alterações somáticas mais frequentes ocorrem no aparelho digestivo, sendo a cavidade oral a mais afetada. Apresentam erosões do esmalte dentário, principalmente da face interna dos incisivos e caninos, devido ao pH ácido do suco gástrico e sua ação contínua sobre o esmalte. A mesma patogênese é a presença de gengivite, faringite e queilite. Hipertrofia da parótida, relacionada a vômitos e causando aumento da amilase plasmática, foi ocasionalmente observada; geralmente é simétrico e doloroso, desaparecendo ao final do processo na maioria dos casos. As alterações ao nível do esôfago variam desde o aparecimento de esofagite até a síndrome de Mallory-Weiss. A capacidade do estômago é muito aumentada, causando dilatação gástrica aguda com fenômenos isquêmicos locais que podem levar à perfuração gástrica. O abuso de laxantes ou enemas pode causar sangramento retal, o que requer um diagnóstico diferencial com doença inflamatória intestinal.
Da mesma forma, são descritos casos de pancreatite aguda relacionada à ingestão alimentar compulsiva, complicações cardíacas, não excepcionais, sendo o prolapso da válvula mitral a alteração mais frequente, embora também sejam observadas arritmias cardíacas. Outras complicações frequentes são intoxicações por abuso de eméticos, diuréticos e laxantes. No entanto, a osteoporose é rara. Ressalta-se a possibilidade da associação entre bulimia nervosa e diabetes mellitus (DMID), Garfinkel descreveu em 1987 uma prevalência de 6,9% de bulimia na DMID, visto que esses pacientes ao manipularem doses de insulina como método para eliminar a ingestão excessiva de calorias apresentam risco de coma cetoacidótico e controle deficiente. Atualmente, é enfatizada a importância de investigar um transtorno alimentar em todos os pacientes com IDDM mal controlado..
Na bulimia nervosa, a compulsão alimentar costuma ocorrer após um período de restrição alimentar, resultando em fome, apetite voraz e privação de energia. A interrupção de tal limitação alimentar é freqüentemente desencadeada por sofrimento emocional ou ingestão de alimentos proibidos. O comportamento laxativo diminui a ansiedade que resulta da compulsão alimentar. Esse comportamento também produz uma diminuição de nutrientes para o corpo e pode reduzir o metabolismo básico (Bennett, Williamson e Powers, 1989). Com o tempo, um padrão cíclico de restrição alimentar, compulsão alimentar e comportamentos purgativos costuma se desenvolver, e a terapia cognitivo-comportamental é projetada para quebrar esse ciclo de comportamentos. De uma perspectiva cognitivo-comportamental, os comportamentos purgativos e as dietas são reforçados negativamente pela redução da ansiedade em ganhar peso (Williamson, 1990). A compulsão alimentar é considerada sustentada por uma redução dos afetos negativos, além dos efeitos prazerosos da alimentação (Heatherton & Baumeister, 1991). Recentemente, as teorias da imagem corporal de transtornos alimentares têm se concentrado mais na perturbação da imagem corporal como a principal motivação para o comportamento alimentar perturbado.
O modelo cognitivo de bulimia de McPherson (1988) parte da premissa básica de que a bulimia é uma consequência de certas distorções cognitivas derivadas de crenças e valores sobre a imagem corporal e o peso. A falta de autocontrole da dieta que aparece na paciente bulímica (e nas anoréxicas com problemas bulímicos) estaria relacionada a uma extrema necessidade de controle dessas pessoas em determinadas áreas (desempenho escolar, controle corporal, etc.). Essa vulnerabilidade cognitiva pode ser especificada na crença ou suposição básica: "O peso e a imagem corporal são essenciais para a autovalorização e a aceitação social." Com essa crença, uma série de distorções cognitivas estariam inter-relacionadas, destacando-se: 1) Pensamento dicotômico (Polarização): divide a realidade em categorias extremas e opostas sem graus intermediários; por exemplo, "Gordo versus magro"; 3) Personalização: relaciona os eventos com seu próprio comportamento ou como se referindo a si mesmos sem base real (por exemplo, em uma garota socialmente pouco qualificada que acredita: "Eles me rejeitam por causa da minha aparência"); 5) Superestimação da imagem corporal: São percebidos de forma mais espessa do que são; 6) Autoavaliação global e generalizada:
Eles são globalmente estimados e avaliados em comparação a padrões sociais extremos (por exemplo, "Se eu não tiver o corpo de um modelo, não valho nada").
O descontrole da ingestão e a restrição da dieta que ocorrem na forma de ciclos estariam relacionadas às distorções cognitivas anteriores. Estas, por sua vez, interagiriam com as necessidades biológicas da fome, gerando conflitos importantes que dariam origem a esses descontroles e um retorno às tentativas de controle pela restrição alimentar. Além disso, como essas pessoas carecem de melhores estratégias de enfrentamento, tanto a necessidade de fome quanto outras fontes de estresse (por exemplo, situações sociais) atuariam como sinais preditivos de ameaça, produzindo um estado de ansiedade que atuaria como uma "distração cognitiva" e como "reforço negativo", reduzindo a ansiedade. O mecanismo de vômito auto-induzido responderia ao mesmo processo descrito.
Em síntese, os dois modelos apresentados baseiam-se na importância da modelagem social da imagem corporal, vulnerabilidade pessoal (significados em relação ao peso e sucesso social, com incompetência social), distorções cognitivas e o papel do reforço como feedback de enfrentamento de algumas estratégias pessoal muito limitado.
(1) Atitudes perfeccionistas:
(2) Significados pessoais sobre
(3) Falta de habilidades sociais.
Situação de ativação
(1) Estressores agudos ou crônicos de natureza social ou mental.
(2) sensação de fome
Estilo de enfrentamento
(1) Ingestão não controlada
(2) Uso de laxantes ou vômitos.
Sintomas anoréxicos e pressão familiar
(1) Curto prazo: redução da ansiedade, sensação de controle
(2) Longo prazo: aumento do desconforto, culpa, disforia.
Uma série de terapias psicológicas foi desenvolvida para o tratamento da anorexia nervosa e da bulimia. A pesquisa sobre essas abordagens de tratamento existe desde a década de 1970. Estudos com grupos de controle sobre essas abordagens foram realizados principalmente com pacientes com bulimia, devido aos riscos à saúde associados à atribuição de pacientes com anorexia a grupos com placebo ou sem tratamento. A maioria das pesquisas sobre tratamento tem se concentrado em terapias cognitivo-comportamentais e farmacológicas (Williamson, Sebastián e Varnado, no prelo). A terapia estruturada de curto prazo, como a terapia interpessoal, também foi avaliada nos últimos anos.
Rosen (1992) levantou a hipótese de que a anorexia e a bulimia nervosa são manifestações de um distúrbio geral da imagem corporal semelhante ao que seria um distúrbio dismórfico corporal. Essa distorção da imagem corporal pode ser mantida pelo viés de atenção a informações consistentes com as crenças de que a figura corporal de alguém não é atraente. Nessa perspectiva, surgem mudanças comportamentais, como evitar o uso de vestidos provocantes, restringir a socialização e evitar a intimidade sexual, decorrentes dos esforços para reduzir a disforia corporal. Com base nessas abordagens cognitivo-comportamentais, várias técnicas de tratamento foram testadas. Essas abordagens são resumidas a seguir. As técnicas comportamentais e cognitivas são escritas separadamente. O leitor deve se lembrar que a maioria dos estudos de TCC combinou várias dessas técnicas cognitivas e comportamentais..
O objetivo principal do paciente é atingir um peso e forma corporal idealizados. Isso leva a uma dieta rígida, que o predispõe à perda ocasional de controle (compulsão alimentar). Dado o valor absoluto que atribuem à magreza, assumem formas - também extremas - de compensação por tais farras, como o vômito auto-induzido. Por sua vez, o vômito auto-induzido facilita a compulsão alimentar porque a crença em sua eficácia em se livrar dos alimentos ingeridos reduz a tendência natural de não comer demais. A preocupação excessiva com o peso e a forma, particularmente a tendência de tornar a auto-estima dependente deles, promove dietas extremas e, portanto, mantém todo o problema. Assim, o comprometimento cognitivo típico de BN consiste em um conjunto superestimado de ideias sobre peso e figura..
Com base nos modelos apresentados anteriormente, podemos extrair objetivos terapêuticos comuns para transtornos alimentares:
Abaixo você pode ver um infográfico onde os principais aspectos desta doença são explicados de forma resumida.
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