O fluido peritoneal é um ultrafiltrado do plasma, também conhecido como fluido ascítico. O acúmulo desse líquido na cavidade peritoneal é denominado ascite, que pode ser causado por cirrose hepática, processos neoplásicos, insuficiência cardíaca congestiva, peritonite tuberculosa ou piogênica, pancreatite ou nefrose, entre outros..
O líquido peritoneal pode se acumular devido ao desequilíbrio entre as pressões hidrostática e oncótica, modificando o volume entre os compartimentos intravascular e extravascular..
Dependendo dos resultados dos estudos, é possível determinar se se trata de um transudato ou de um exsudato e, portanto, elucidar a possível causa da ascite..
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O líquido peritoneal normal é um transudato. É caracterizada por uma baixa concentração de proteínas, glicose semelhante ao plasma, poucos leucócitos, sem coágulos de fibrina e os glóbulos vermelhos são escassos ou ausentes..
Da mesma forma, contém concentrações muito baixas de algumas enzimas, como: lactato desidrogenase (LDH), adenosina desaminase (ADA), amilase.
O líquido peritoneal está localizado na cavidade peritoneal e é delimitado entre a membrana peritoneal visceral e a membrana peritoneal parietal..
A função do fluido peritoneal é lubrificar a membrana peritoneal parietal e visceral, evitando o atrito dos órgãos da cavidade abdominal..
Por outro lado, a membrana peritoneal funciona como um filtro, ou seja, é semipermeável e mantém o equilíbrio com o fluxo do fluido extracelular..
Em condições normais, o líquido peritoneal que se difunde na cavidade peritoneal é então reabsorvido nos linfonodos subdiafragmáticos. Isso mantém um equilíbrio entre a quantidade produzida e a reabsorvida..
A membrana peritoneal reveste a cavidade abdominal. Isso tem uma folha visceral e uma parietal.
O primeiro tem uma área de superfície maior e é suprido pelas artérias mesentéricas e continua em direção à veia porta, enquanto o peritônio parietal tem uma área de superfície menor e é suprido principalmente pelas artérias e veias da parede abdominal..
Transdiafragmaticamente há uma drenagem constante da circulação linfática que absorve o fluido.
Quando há aumento da pressão portal, juntamente com aumento da reabsorção renal de sódio, o volume plasmático aumenta, o que leva à produção de excesso de linfa..
O líquido peritoneal acumulado deve ser analisado do ponto de vista físico, bioquímico e citológico. Essas características irão determinar se é um transudato ou exsudato.
O transudato é simplesmente o acúmulo de líquido, sem inflamação e / ou infecção. Ou seja, não há mudanças significativas em sua composição. Também não há envolvimento do peritônio. Exemplo de ascite com uma característica de transudato: ascite cardíaca, ascite devido à síndrome nefrótica e ascite devido à cirrose.
Em geral, o excesso de fluido com características de transudato é causado pela diminuição das proteínas plasmáticas (hipoproteinemia), que resulta em redução da pressão osmótica e aumento da permeabilidade capilar e da pressão venosa. Tudo isso aumenta a retenção de água enquanto diminui a pressão linfática..
Finalmente, a obstrução da circulação linfática causa excesso de líquido na cavidade peritoneal. O volume pode chegar a vários litros, o que distende significativamente o abdômen do paciente.
Nos exsudatos não há apenas acúmulo de líquido, mas também participam outros fatores que modificam drasticamente a composição do líquido peritoneal..
Nos exsudatos, além da obstrução linfática, há envolvimento direto do peritônio, que pode ser decorrente de: processo infeccioso e inflamatório ou infiltração ou necrose. As infecções podem ser causadas por bactérias, fungos, vírus ou parasitas.
Exemplos de ascite com fluido com características de exsudato são: ascite pancreática, carcinoma peritoneal e tuberculose peritoneal, entre outros..
O líquido peritoneal deve ser estudado para determinar a etiologia do excesso de líquido na cavidade peritoneal. A amostragem é feita por meio de um procedimento denominado paracentese..
O líquido peritoneal pode ser realizado nos seguintes estudos: análise citoquímica, Gram, BK, cultura e biópsia.
A análise citoquímica esclarece se você está na presença de um transudato ou exsudato. Estabelecer essa diferença é de fundamental importância para conhecer as possíveis causas e estabelecer um procedimento terapêutico preciso a ser seguido..
Por outro lado, o líquido peritoneal é estéril por natureza, portanto, não deve conter nenhum tipo de microrganismo..
Nesse sentido, o Gram é uma ferramenta rápida para testar a possibilidade de infecção, sendo especialmente útil nas peritonites secundárias. Por sua vez, o BK pode ajudar no diagnóstico rápido da tuberculose peritoneal, enquanto a cultura é o estudo que confirma a existência ou ausência de infecção..
20-50 ml de amostra são retirados dependendo do número de análises indicado. 10 ml devem ser inoculados em um frasco de hemocultura para microrganismos aeróbios e 10 ml em um frasco de hemocultura para anaeróbios..
O resto da amostra de fluido peritoneal é depositado em vários tubos estéreis para realizar Gram e BK, citoquímica, etc..
Os frascos de hemocultura são incubados por 24-48 horas. O conteúdo do frasco deve ser semeado em meios de cultura enriquecidos, tais como: ágar sangue e ágar chocolate, onde cresce a maioria dos microrganismos..
Uma placa Mac Conkey para Gram negativos e uma placa de ágar Sabouraud para pesquisa de fungos também podem ser anexadas..
Se houver suspeita de tuberculose peritoneal, a amostra pode ser coletada em um tubo estéril e a partir daí inoculada diretamente no meio Löwenstein-Jensen..
A amostra é coletada em tubos estéreis. A análise citoquímica inclui os aspectos físicos, a análise bioquímica e o estudo citológico.
Os parâmetros observados no estudo físico são: aparência do líquido, cor, densidade. O estudo bioquímico básico inclui glicose, proteínas e LDH. No entanto, outros metabólitos podem ser anexados como: amilase, albumina, ADA, entre outros..
Densidade: 1,006-1,015.
Aparência: Transparente.
Cor: amarelo claro.
Reação de Rivalta: negativa.
Proteínas: < de 3 g%.
Albumina: < de 1,5 g/dl.
Glicose: normal, semelhante ao plasma.
LDH: baixo (< 200 UI/L).
Amilase: valor semelhante ou inferior ao plasma.
ADA: < 33 U/L.
Fibrinogênio: ausente.
Coagulação: nunca.
Contagem de células: < 3000 cel/mm3
Células neoplásicas: ausente.
Bactéria: ausente.
Leucócitos: poucos.
Glóbulos vermelhos: escassos.
Densidade: 1,018-1,030.
Aparência: nublado.
Cor: amarelo escuro ou esbranquiçado.
Reação de Rivalta: positiva.
Proteínas:> 3 g%.
Albumina:> 1,5 g / dl.
Glicose: diminuída.
LDH: aumentado, especialmente em processos neoplásicos (> 200 UI / l).
Amilase: aumentada em caso de pancreatite.
ADA (enzima adenosina desaminase):> 33 U / L em caso de ascite tuberculosa.
Bilirrubina: aumentada (indicada apenas quando a cor do líquido é amarelo escuro ou marrom).
Fibrinogênio: presente.
Coagulação: frequente.
Contagem de células:> 3000 células / mm3
Células neoplásicas: comuns.
Bactéria: comum.
Leucócitos: abundantes.
Glóbulos vermelhos: variáveis.
Foi observado que o líquido peritoneal pode ficar turvo, branco (quiloso), mas com contagens de células baixas. Isso se deve à administração de certos medicamentos antagonistas do cálcio, como: lercanidipina, manidipina, diidropiridinas, nifedipina, sem infecção associada..
A ascite quilosa (triglicérides e quilomícrons aumentados) pode ter outras causas, como: neoplasias, síndrome nefrótica, pancreatite, cirrose hepática, entre outras. É também chamada de ascite linfática..
Se o líquido estiver turvo e houver um grande número de leucócitos, deve-se considerar a peritonite. A peritonite pode ser espontânea, secundária ou terciária.
A peritonite espontânea ou primária é produzida por microrganismos provenientes de uma translocação bacteriana (passagem de bactérias do intestino para os gânglios mesentéricos). É assim que as bactérias passam para a linfa, o fluido peritoneal e a circulação sistêmica..
Esse processo é favorecido por um aumento significativo da microbiota intestinal, aumento da permeabilidade da mucosa intestinal e diminuição da imunidade local e sistêmica..
A peritonite bacteriana ocorre em uma grande porcentagem em pacientes com cirrose hepática.
O microrganismo mais isolado é Escherichia coli, no entanto, outros estão disponíveis, como: Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, entre outros.
A peritonite secundária é causada pela passagem de conteúdo séptico para a cavidade peritoneal através de uma fissura na parede gastrointestinal. As causas da ruptura da parede podem ser traumáticas, pós-cirúrgicas, perfuração de úlcera gástrica, apendicite aguda, entre outras..
Já a peritonite terciária é difícil de diagnosticar. Pode ser causada por peritonite primária ou secundária não resolvida ou persistente. Ocasionalmente, bactérias ou fungos de baixa patogenicidade são isolados, mas sem encontrar o foco infeccioso primário. Também pode ser difuso, sem agente infeccioso.
A peritonite terciária tem mau prognóstico, geralmente tem alta mortalidade apesar da instalação de tratamento agressivo.
Presença de bactérias no fluido peritoneal com contagem baixa de leucócitos. Pode ser devido ao início de peritonite bacteriana espontânea ou uma infecção secundária de origem extraperitoneal.
A principal causa é a tuberculose pulmonar prévia. Acredita-se que possa afetar o peritônio principalmente por disseminação linfática e secundariamente por via hematogênica..
O Mycobacterium tuberculosis pode atingir o intestino ao engolir expectoração infectada. Envolve a submucosa intestinal, os nódulos intramurais, regionais e mesentéricos..
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