O fluido pleural é um ultrafiltrado de plasma que atua como um lubrificante biológico da cavidade pleural, auxiliando na movimentação dos pulmões durante a respiração (inalação e exalação).
A quantidade de líquido pleural é muito pequena, aproximadamente cada hemitórax abriga 5 a 15 ml. Ele está localizado dentro da cavidade pleural, que compreende o espaço entre a parte externa dos pulmões e a cavidade torácica. A membrana que delimita esta área é chamada de pleura.
Em diferentes patologias, pode ocorrer um aumento do líquido pleural e um derrame. Este aumento pode ocorrer devido à produção de transudatos ou exsudatos.
Estabelecer a diferença entre exsudato e transudato é fundamental para o diagnóstico. A análise citoquímica determina se o fluido acumulado é um transudato ou exsudato. Para isso, são seguidos os critérios Light, determinados principalmente pelo valor de pH, proteínas totais, LDH e glicose..
Porém, hoje outros analitos foram adicionados que ajudam a diferenciar o transudato do exsudato, aumentando a precisão..
As patologias mais frequentes que produzem transudações são: insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias, cirrose hepática descompensada, insuficiência renal crônica ou embolia pulmonar, entre outras.
Também pode ocorrer em outras causas menos comuns, como: pericardite constritiva, síndrome de Dressler, síndrome nefrótica, hipotireoidismo, diálise peritoneal, síndrome de Meigs, entre outras causas. Enquanto, patologias infecciosas, neoplásicas, inflamatórias, entre outras, podem causar a formação de exsudatos.
A citoquímica, a baciloscopia, o Gram e a cultura são exames laboratoriais que orientam quanto à origem do derrame pleural..
Índice do artigo
O líquido pleural é necessário para o bom funcionamento e homeostase do sistema respiratório. Mantém a pleura lubrificada e, assim, os pulmões podem facilmente expandir e retrair, sem atrito entre a pleura parietal e visceral.
A pleura é uma membrana que possui duas folhas, a parietal (fixada na cavidade torácica) e a visceral (fixada nos pulmões).
Ambos são irrigados por vasos da circulação sistêmica, porém o retorno venoso é diferente, pois no caso da lâmina parietal os capilares drenam pela veia cava, enquanto a lâmina visceral retorna pelas veias pulmonares..
O líquido pleural é um ultrafiltrado do sangue, que flui através dos capilares a uma taxa de 0,5 ml / hora para o espaço pleural. A lâmina parietal é fundamental na absorção do filtrado pleural e das células que estão dentro da cavidade pleural.
Se ocorrer um desequilíbrio na circulação (aumento da produção ou reabsorção incorreta), o líquido se acumula e pode gerar um derramamento. Entre as causas que podem causar derrame pleural estão:
- A formação de transudatos (hidrotórax) é formada a partir dos capilares pulmonares: pelo aumento da pressão hidrostática e da permeabilidade capilar, pela diminuição da pressão oncótica e pelo aumento da pressão negativa do espaço pleural.
- Também devido ao fluxo linfático alterado ou invasão de fluido ascítico na cavidade pleural.
Os estudos radiográficos podem revelar a existência de derrame pleural. Em derrames mínimos, às vezes são necessários outros estudos, como tomografia computadorizada de tórax ou ultrassonografia de tórax..
A extração do líquido pleural para análise é indicada em pacientes que sofreram derrame do líquido pleural. A citoquímica e a cultura do líquido pleural podem ajudar a determinar a causa.
O derrame pleural é uma complicação clínica muito perigosa, sendo os principais sintomas dispneia, dor pleurítica ou tosse seca..
O derrame pleural pode ser primário ou secundário. Primário quando há patologia da pleura e secundário quando ocorre por envolvimento extrapleural.
O líquido pleural é removido por meio de um procedimento denominado toracocentese. Isso deve ser feito por um médico. O líquido é coletado em diferentes tubos de acordo com as análises.
Determinar a causa do derrame pleural é crucial para estabelecer um tratamento eficaz.
Para a análise citoquímica, a amostra deve ser coletada em tubos estéreis com anticoagulante heparina para o estudo bioquímico e com EDTA para a contagem de células. Anticoagulantes devem ser usados porque esse líquido tende a coagular..
O estudo citoquímico inclui: estudo físico, estudo bioquímico e estudo citológico ou celular.
Determinação de pH, densidade, cor, aparência.
Glicose, proteína total, enzima lactato desidrogenase (LDH).
Às vezes, o médico pode solicitar exames adicionais, especialmente quando há suspeita de patologias específicas: Exemplos:
-Derrames pleurais devido à tuberculose: determinação de adenosina desaminase (ADA), lisozima e interferon gama.
-Quilotórax: o valor dos triglicerídeos é muito útil, em geral o líquido pleural é leitoso, embora haja exceções.
-Pseudochylothorax: determinação de colesterol.
-Pancreatite e pseudocisto pancreático: determinação de amilase.
-Urinotórax: determinação da creatinina.
-Pleurisia lúpica: anticorpos antinucleares (ANA).
-Derrames pleurais da artrite reumatóide: Complemento (C4), fator reumatóide.
-Mesoteliomas: mesotelina pleural.
Contagem de glóbulos vermelhos e leucócitos, fórmula de leucócitos.
O líquido pleural para análise microbiológica deve ser coletado em tubo estéril..
Para a realização do Gram, o líquido pleural é centrifugado e é feito um esfregaço com o sedimento do líquido. É corado com a coloração de Gram e observado ao microscópio..
O líquido pleural é naturalmente estéril, portanto, quaisquer organismos observados são de importância clínica. Deve ser acompanhado por uma cultura.
Com o sedimento do líquido, é feito um esfregaço para BK (coloração de Ziehl Neelsen para pesquisa do bacilo de Koch, Mycobacterium tuberculosis). No entanto, este estudo tem baixa sensibilidade.
O sedimento do líquido pleural é semeado em meios de cultura nutritivos: ágar sangue e ágar chocolate. Um ágar Sabouraud também pode ser incluído para o estudo de fungos e por meio de Löwenstein-Jensen em caso de suspeita de Mycobacterium tuberculosis. Este último geralmente requer uma etapa anterior de descontaminação da amostra com NaOH 4%..
No entanto, se as bactérias não forem observadas no Gram, não é necessário descontaminar a amostra. Neste caso, o sedimento é semeado diretamente no meio Löwenstein-Jensen..
O estudo de bactérias anaeróbias também pode ser incluído, principalmente em fluidos pleurais que apresentam odor fétido..
A biópsia é necessária em certas neoplasias. Pode ser testado por meio de esfregaço de líquido pleural.
Às vezes, uma toracoscopia é necessária. Este procedimento moderadamente invasivo é relevante quando outras etiologias não neoplásicas foram descartadas. É contra-indicado quando existe risco de hemorragia. Consiste na indução de um pneumotórax artificial para fins curativos ou diagnósticos.
Procedimento usado para explorar as vias aéreas, usando um broncoscópio.
Podem ocorrer derrames pleurais com valores normais, ou seja, há acúmulo de líquido, mas não há grandes alterações em sua composição e aparência. Este tipo de líquido corresponde a um transudato. Eles geralmente são mais benignos.
pH: semelhante ao pH do plasma (7,60-7,66). Deve ser medido em um equipamento de gás de sangue.
Densidade: < 1,015.
Aparência: Transparente.
Cor: amarelo claro (aguado).
Odor: inodoro.
Proteína total (PT): 1 - 2,4 g / dl.
LDH: < de 50% del valor plasmático.
Glicose: semelhante ao plasma.
Células: contagem < de 5000 cel/mm3
Fórmula: predominância de linfócitos, macrófagos e células mesoteliais.
Glóbulos vermelhos: não devem existir ou são muito escassos.
Células mesoteliais: sua contagem não é clinicamente importante.
Células neoplásicas: ausentes.
ADA: < de 45 U/L.
Razão de lisozima do líquido pleural / lisozima do plasma: < 1,2.
Interferon gama: < 3,7 UI/ml.
Cultura: negativa.
Gram: Nenhum microrganismo observado.
BK: Bacilos álcool-ácido resistentes não são observados ...
Outros tipos de derrame pleural não se apresentam apenas com exacerbação do líquido, mas também com importantes alterações físicas, bioquímicas e citológicas. Estes correspondem aos exsudados.
Transudato: 7,45-7,55.
Exsudados: 7,30-7,45.
Pode atingir valores mais baixos (< 7,0-7,20) en derrames de origen paraneumónico, tuberculoso, neoplásicos, entre otras causas.
> 1.015.
Purulento e espesso (empiema).
Leitoso e aquoso (quilotórax e pseudoquilotórax).
Amarelado (seroso).
Laranja quando contém glóbulos vermelhos moderados (seromático).
Avermelhado ou com sangue quando contém células vermelhas do sangue em abundância (hemotórax).
Esbranquiçado leitoso (quilotórax).
No urinotórax, o líquido pleural tem um odor característico de urina. Embora possa ter um odor fétido ou pútrido em infecções causadas por microorganismos anaeróbios.
Proteínas totais: Razão PT do líquido pleural / PT do plasma> 0,5 ou proteínas do líquido pleural total> 3 g / dl.
LDH: > 2/3 do valor normal do limite superior do plasma (> 200 UI / ml) ou razão líquido pleural LDH / plasma LDH> 0,6
Valores de LDH> 1000 IU / ml são indicativos de derrame pleural devido a tuberculose ou neoplasias.
Glicose: valores diminuídos em relação ao plasma. Pode atingir valores próximos a zero em caso de empiemas, tuberculose, etc..
Contando:> a 5000 cel / mm3 (embora alguns autores considerem patológico acima de 1000 células / mm3) Valores> 10.000 mm3 sugerem derrame pleural parapneumônico.
Glóbulos vermelhos: Presença de hemácias moderadas a abundantes. No hemotórax, a contagem pode chegar a 100.000 células / mm3, (hematócrito> 50% do sangue).
Fórmula leucocitária: a predominância celular pode auxiliar no diagnóstico diferencial, especialmente em exsudatos.
Derrames pleurais com predominância de neutrófilos: aumentada em derrames pleurais inflamatórios. Exemplo em pneumonia, tuberculose aguda, pancreatite, embolia pulmonar e algumas neoplasias.
Derrames pleurais com predominância de linfócitos: geralmente é elevada nos casos de derrame pleural por tuberculose crônica ou por malignidade (exsudatos), embora geralmente haja outras causas (quilotórax, rejeição de transplante de pulmão, embolia pulmonar, sarcoidose, entre outras). A contagem de linfócitos não tem valor diagnóstico no caso de transudatos.
Derrames pleurais com eosinofilia (> 10%): Fluidos com alto número de eosinófilos descartam etiologia maligna ou neoplásica. É frequente nas infecções parasitárias ou fúngicas, nos derrames pleurais por trauma, no pneumotórax espontâneo, cirrose, sarcoidose, entre outros..
De acordo com a suspeita clínica, o médico pode solicitar estudos ou analitos adicionais, incluindo:
ADA:> 45 U / L (tuberculose).
Razão de lisozima do líquido pleural / lisozima do plasma: > 1,2 (tuberculose).
Interferon gama: > 3,7 IU / ml na tuberculose
Colesterol: trasudados < de 60 mg/dl, exudados > 60 mg / dl (pseudoquilotórax).
Triglicerídeos: > 110 mg / dl ou acima do nível plasmático (quilotórax).
Amilase: > do que o valor do plasma, (pancreatite, pseudocistos pancreáticos, ruptura esofágica.
Razão creatinina / creatinina plasmática do líquido pleural: > 1 (urinotórax).
Creatinina: < al nivel sérico (insuficiencia renal crónica).
ANA: títulos> 1: 160 ou acima do valor plasmático, (pleurisia lúpica).
Fator reumatóide: títulos acima de 1: 320 ou superiores ao valor plasmático (pleurisia reumatóide).
Proteína C Reativa (CRP): Razão PCR de líquido pleural / PCR de soro> 0,41. Se o valor da PCR exceder 100 mg / L, o derrame é considerado de prognóstico complicado..
Mesotelina pleural: > 20 nM (mesoteliomas).
Peptídeos natriuréticos: presente (insuficiência cardíaca).
Complemento C3 e C4: nos exsudatos são baixos, especialmente no derrame pleural devido à tuberculose ou doenças malignas. Enquanto figuras C4 < 0,04 g/dl, sugieren derrame por artritis reumatoidea.
Ferritina: valores> 805 µ / L de exsudado, mas> 3000 µ / L (indica derrame pleural maligno).
Razão de ferritina / ferritina sérica do líquido pleural: > 1,5-2,0 (exsudado).
Em caso de derrame pleural infeccioso:
Cultura: positivo. Os microrganismos mais comumente isolados são: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli Y Pseudomonas aeruginosa.
Grama: Cocos Gram-positivos ou Gram-negativos, bacilos ou cocobacilos podem ser vistos.
BK: bacilos álcool-ácido resistentes (tuberculose) podem ser vistos.
Células neoplásicas: é estudado por meio da citologia do líquido pleural. Porém, às vezes é necessária a realização de análises por técnicas de imunohistoquímica e citometria de fluxo. Essas técnicas permitem distinguir casos de adenocarcinoma metastático, mesoteliomas e linfomas..
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