O mutismo acinético ou maior abulia é uma falta de pensamento subjetiva, em que a pessoa não é capaz de iniciar nenhum movimento ou mesmo a fala sozinha. Por exemplo, esse paciente, mesmo que esteja com sede, pode estar sentado na frente de um copo d'água sem beber. Isso pode ser devido a danos às estruturas cerebrais que parecem impulsionar a motivação para a realização de comportamentos, estando imerso em um significativo estado de apatia.
Podemos definir mutismo acinético como uma diminuição ou ausência de comportamentos espontâneos apesar do fato de as habilidades motoras estarem intactas, já que a origem do problema, como dissemos, é motivacional (afeta os circuitos dopaminérgicos do cérebro).
É uma síndrome de difícil diagnóstico, pois pode fazer parte de estados alterados de consciência. Às vezes, aparece como um continuum, estando o mutismo acinético situado entre o coma e o retorno à vigília..
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Rodríguez, Triviño, Ruiz e Arnedo (2012) descreveram o curioso caso de um paciente que, após várias cirurgias cerebrais, apresentou o que se define como “uma mente em branco”.
O paciente, que vamos chamar de “Emilio”, tinha 70 anos quando foi detectado um tumor benigno (meningioma) no córtex cerebral. O paciente sentia dificuldade em nomear objetos e descrever situações, além de desajeição motora ao tocar saxofone, tarefa que antes desempenhava sem dificuldades desde que tocava na banda de sua cidade..
Ele também gostava de cuidar do jardim e estava começando a ter problemas que não tinha antes..
Foi realizada craniotomia para retirada do tumor, que transcorreu sem intercorrências. Um ano depois, em uma revisão, vários nódulos tumorais foram detectados, então este paciente teve que passar por múltiplas intervenções cirúrgicas e de radiocirurgia ao longo de 6 anos.
Isso gerou complicações diversas, pois Emilio passou a apresentar hemiparesia direita (é uma condição frequente após lesão cerebral em que o lado direito do corpo está enfraquecido) e dificuldades motoras das quais se recuperou com o tratamento..
No entanto, outra ressonância magnética revelou um novo tumor ocupando o córtex cingulado anterior. Após nova operação para retirada, o paciente foi avaliado, com diagnóstico de mutismo acinético..
A causa mais comum de mutismo acinético é vascular, embora existam alguns casos cuja origem seja a exposição ou ingestão de toxinas, infecções ou processos degenerativos.
As estruturas danificadas no mutismo acinético parecem participar da iniciação e manutenção do comportamento, bem como da motivação para o desencadear.
O que queremos dizer com motivação aqui? Nesse contexto, é definida como a energia necessária para alcançar algo que se deseja ou evitar algo aversivo e que é influenciada pelo estado emocional. É como se faltasse a vontade e a pessoa não pudesse começar a atender às suas necessidades, permanecendo quieta e calada o tempo todo.
É por isso que esse distúrbio é chamado de "mente vazia". Na verdade, Damasio (1999) descreve que os pacientes que se recuperaram do mutismo acinético, quando questionados por que não falaram quando tiveram a doença, disseram “é que nada veio à mente".
As lesões vasculares que causam esta doença causam ataques cardíacos em:
Isso danifica o córtex cingulado anterior e partes do lobo frontal. Além disso, não aparece apenas devido a lesões no córtex cingulado anterior, mas também devido a danos nas conexões das áreas frontais com as áreas subcorticais..
Para entender a origem desse distúrbio, é importante observar que uma das principais áreas que recebe dopamina do sistema dopaminérgico mesocortical, já que recebe informações de áreas mais profundas do cérebro que compõem o famoso sistema de recompensa cerebral.
Este sistema é essencial para a realização de comportamentos motivadores de sobrevivência, como a perpetuação da espécie ou a procura de alimento. Portanto, não é surpreendente que, se os circuitos de dopamina forem danificados, um estado de apatia se desenvolva..
Danos nas conexões fronto-basais do cérebro irão isolar as áreas frontais de estruturas como o núcleo caudado, globo pálido, putâmen ou cápsula interna, que são muito importantes para a pessoa encontrar motivação para realizar comportamentos.
Eles danificam a parte de trás do cerebelo e a área do vermis. Verificou-se que o cerebelo pode estar associado a funções como fluência verbal, memória de trabalho, emoções ou planejamento de tarefas (curiosamente, muito típico do lobo frontal). No entanto, mais pesquisas são necessárias para saber exatamente como ele se manifesta no mutismo acinético..
Os sintomas mais comuns e distintos são:
Se houver fala, é muito escassa e se caracteriza pela hipofonia (baixo volume da voz) e pelo arrastamento das palavras. A pronúncia e a sintaxe são geralmente corretas, desde que não haja danos às estruturas cerebrais dedicadas à linguagem.
Eles podem entender o que está sendo perguntado, mas não parece à primeira vista, pois quando respondem não o fazem de forma consistente. Eles respondem principalmente quando solicitados a fornecer informações biográficas, como nome ou data de nascimento. Se forem de outro tipo, preferem responder com "sim", "não" ou monossílabos.
Normalmente eles não conversam, não fazem perguntas, nem mesmo fazem pedidos sobre suas necessidades básicas: comer, beber, ir ao banheiro. Eles não expressam o que querem ou parecem fazer nada para alcançá-lo.
Frequentemente, eles só podem realizar ações se outra pessoa os ajudar a iniciá-las. Eles podem usar os objetos sem nenhum problema, mas nunca iniciam o movimento por sua própria vontade. De acordo com o exemplo que demos antes do copo d'água, se Emilio estivesse com sede, ele não beberia até que alguém colocasse o copo em sua mão.
Significa realizar ações motoras repetitivas e sem propósito. Por exemplo, no caso de Emilio, ele dobrava continuamente a ponta da camisa com os dedos. O que indica que não há problemas na execução dos movimentos, mas na vontade de iniciá-los.
Outro sintoma distintivo é que esses pacientes, diante de um estímulo prejudicial, podem “acordar”, ou seja, reagir sacudindo-se e até dizendo palavras..
Quanto aos estados emocionais, eles parecem ser variáveis em cada caso. Alguns têm expressões emocionais praticamente imperceptíveis, enquanto outros têm alterações significativas, às vezes típicas de danos cerebrais frontais, como explosões emocionais impulsivas e desinibidas..
- Falha em iniciar ações voluntárias espontâneas.
- Eles permanecem parados, inativos ao longo do dia (acinesia). Eles só realizam comportamentos automáticos.
- Silêncio e falta de gesticulação (por exemplo, não indicam sinais que mostrem que você está ouvindo ou entendendo o que os outros estão dizendo).
- Eles geralmente não respondem se as perguntas são abertas ou envolvem conteúdo emocional ou afetivo.
No entanto, os sintomas podem variar dependendo dos déficits funcionais causados por cada área do cérebro afetada..
Dois tipos de mutismo acinético foram definidos dependendo de onde as lesões estão no cérebro e os sintomas que causam:
É o mais comum e está associado a lesões focais unilaterais ou bilaterais do córtex cingulado anterior.
Se essa lesão for unilateral, os pacientes costumam se recuperar algumas semanas depois, por outro lado, se for bilateral, apresentará uma perda total do início do comportamento espontâneo que não é reversível. Às vezes, o dano também pode se estender à área motora suplementar, causando déficits de movimento..
Ocorre devido ao envolvimento do diencéfalo, principalmente do sistema reticular ativador ascendente. Este tipo apresenta menos vigilância do que o mutismo do tipo frontal e também se distingue deste pelo fato de o paciente apresentar paralisia do olhar vertical.
O mutismo acinético é difícil de detectar, pois é difícil de avaliar porque é difícil para os pacientes responderem aos testes e deve ser planejado para realizar uma avaliação neuropsicológica eficaz. Por esse motivo, é fácil confundir mutismo acinético com outras condições ou distúrbios..
Portanto, deve-se ter cuidado para não confundir com:
Ao contrário do mutismo acinético, no estado vegetativo ocorre o que é conhecido como coma de vigília, estado em que o paciente não consegue acompanhar os estímulos visuais externos com os olhos, mesmo que estejam abertos; não podem se expressar ou seguir comandos simples.
Eles retêm alguns reflexos, mas não podem realizar comportamentos porque precisariam processar com mais estruturas cerebrais corticais que os pacientes com mutismo acinético têm intactas.
No mutismo acinético, não responde devido a um grave estado de apatia e apatia que faz com que ele não se mova ou fale espontaneamente; mas ao contrário da consciência mínima, se eles podem emitir respostas coerentes quando solicitados e iniciar movimentos quando ajudados.
O movimento não é produzido pela paralisia dos membros causada por danos aos tratos espinhal e corticobulbar, deixando intacta a maioria das funções cognitivas, movimentos oculares verticais e piscar (que eles freqüentemente usam para se comunicar).
Pode ser difícil fazer uma distinção, pois em alguns casos o mutismo acinético e a afasia podem ocorrer ao mesmo tempo. A principal diferença é que a iniciativa e a motivação para se comunicar são preservadas nos afásicos, enquanto os pacientes com mutismo acinético não as têm..
Estaria em um nível imediatamente inferior ao mutismo acinético, sendo mais brando.
O principal objetivo é reduzir a apatia. A apatia é caracterizada por alteração na capacidade de definir metas, desmotivação, perda de iniciativa e espontaneidade, indiferença afetiva.
Geralmente, também está relacionado à falta de consciência da doença, que tem um impacto muito negativo na vida da pessoa e em seu funcionamento neuropsicológico geral. É necessário diminuir essa apatia e aumentar a colaboração do paciente para uma reabilitação satisfatória.
Outros objetivos são maximizar sua independência e realizar as atividades da vida diária que você costumava fazer normalmente..
A reabilitação neuropsicológica consiste na aplicação de estratégias de intervenção que visam garantir que os pacientes e seus familiares possam reduzir, enfrentar ou gerenciar o déficit cognitivo..
Para isso, atuará diretamente na melhoria do desempenho das funções cognitivas por meio da repetição de exercícios. Os déficits podem sofrer intervenção de 3 maneiras:
Aspectos importantes a ter em mente:
Para reduzir a apatia, principalmente agonistas da dopamina, como levadopa ou bromocriptina, uma vez que as vias da dopamina são frequentemente afetadas.
Obter um nível mínimo de colaboração do paciente é absolutamente necessário para começar a trabalhar. Pode começar promovendo a conscientização do déficit, o que significa que temos que fazer a pessoa perceber que ela tem um problema e que deve se esforçar para se recuperar.
Realizar atividades familiares que sejam valiosas para a pessoa, que possam “despertar” comportamentos previamente aprendidos.
É fundamental para isso que a família colabore na terapia, pois é ela que passa a maior parte do tempo com o paciente. Devem ser educados para que gerenciem adequadamente o ambiente em que vive o paciente, estruturem as atividades da vida diária para torná-las mais fáceis.
É conveniente que ajudem o paciente a iniciar ações, procurando torná-las tarefas motivadoras, e que se adaptem ao nível cognitivo da pessoa afetada.
É útil perguntar à família, amigos, o que o paciente gostava de fazer anteriormente, o que o motivou, quais hobbies ele tinha, etc. Desta forma podemos conhecer melhor a pessoa afetada e desenvolver atividades terapêuticas que o motivem e sejam agradáveis..
Divida as atividades em pequenos passos e com instruções claras sobre sua execução. Quando feito corretamente, você sempre recebe um feedback imediato após cada etapa. É apropriado garantir que a falha não ocorra para que não seja frustrado.
Alguns pontos importantes para a execução das atividades são:
Devem fazer com que o paciente sinta que está disposto a ajudá-lo, demonstrando carinho (mas nunca tratando o paciente com dor ou como se ele fosse uma criança) e não perder a esperança.
Procure visualizar a situação como esperançosa, fazendo com que a pessoa afetada entenda que a situação sem dúvida vai melhorar. Dê expectativas positivas para o futuro, evite mostrar lágrimas e reclamações na frente do paciente, pois isso pode afundá-lo.
Uma técnica é o encadeamento posterior. Envolve dividir a tarefa em etapas e pedir ao paciente para dar a última etapa. Para fazer isso, primeiro é feita a tarefa completa (por exemplo, escovar os dentes), pegando o braço do paciente e fazendo todos os movimentos.
A tarefa é então repetida com auxílio, mas a última etapa deve ser feita pelo próprio paciente (secar a boca). Incentive-o a fazer "agora você deve secar a boca com a toalha, venha" e reforce-o quando ele o fizer.
Em seguida, a tarefa é repetida até que o paciente possa escovar os dentes sem qualquer ajuda. Esta técnica foi considerada muito útil para pacientes com problemas de motivação.
Consiste em dividir uma tarefa em pequenas etapas sequenciais e escrevê-las em uma lista. Isso permite que você verifique se cada caso está completo. Esta técnica torna muito mais fácil iniciar, terminar e monitorar a atividade.
Além disso, reduz o cansaço, de forma que menos energia é consumida, pois o paciente não precisa planejar, organizar e lembrar os passos necessários para atingir um objetivo. É muito útil estabelecer uma rotina das atividades que devem ser feitas diariamente, pois se forem repetidas de forma consistente podem se tornar hábitos automáticos..
Em um segundo momento, outra estratégia é desenvolvida dedicada a aumentar a frequência de comportamentos desejáveis, mas não frequentes, recompensando seu desempenho com consequências muito agradáveis para o paciente..
Para fazer isso, uma lista deve ser feita com o que o paciente sabe gostar e outra lista com o que se espera que ele faça para alcançá-lo. Para saber se é útil para o paciente (porque geralmente é preenchido pela família), ele deve avaliar cada ponto da lista de 1 a 10 de acordo com o grau de dificuldade ou, de acordo com o grau de gozo que produz. ..
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